Кубитален синдром: причини и характерни симптоми

Много хора са запознати с усещането, когато удрят лакътя, има остра болка, която се разпространява от рамото до върха на пръстите. В същото време, неприятното усещане бързо преминава и няма следа от него.

Друго нещо е ако нервът, който се намира в кубиталния канал, се компресира. В тази ситуация човек постоянно изпитва дискомфорт, макар и не толкова силен, колкото при удара. Това се случва, ако човек има синдром на кубиталния канал.

Когато се появят характерни симптоми, е важно да разберете какво точно води до тях, както и как да се отървете от негативните усещания.

причини

В ранния стадий на заболяването, най-лесният начин да се отървете от лезиите на кубиталния канал. Важно е да се погрижите да се отървете от негативните симптоми. Ако това не се направи, тогава болестта ще напредне и негативните чувства ще станат по-силни. Ако започнете патологията, тогава ще бъде възможно да се изправите пред нейните усложнения.

На първо място, общото изпълнение ще намалее поради факта, че благосъстоянието на хората ще се влоши. В допълнение, подвижността на ръката, върху която има поражение на кубиталния канал, ще бъде значително ограничена.

В допълнение, човекът ще стане много по-трудно да изпълнява дори ежедневни задачи. Хранене, писане на компютър и други общи дейности ще бъде трудно. В допълнение, проблемът ще бъде, че лицето няма да може да вдига предмети, особено тежки неща.

В някои случаи симптомите на заболяването могат да продължат повече от 2 седмици и в тази ситуация трябва да се свържете с медицински специалист. Вие също ще трябва да разберете причините за кубиталния синдром, така че да разберете защо състоянието на здравето се е влошило.

Провокативни фактори:

  • Вродени аномалии в структурата на ръката. Трябва да се отбележи, че дори когато се огъва в лакътя, нервът леко ще се удължи и може да бъде притиснат от костните намишлеки. Това предизвиква дразнене, което причинява неприятни симптоми в кубиталния канал.
  • Травма на олекрана. Това може да бъде пукнатина, киста, фрактура, значително нараняване. Всичко това може да промени анатомичната структура на тунелния канал, което причинява увреждане на язвения нерв.
  • Професионални наранявания. Някои хора трябва непрекъснато да натоварват лакътя поради необходимостта да го държат в изкривено положение.

Например, това е необходимо, когато се работи с инструменти, по време на физическо натоварване, за да се преодолее съпротивлението. Такъв товар води до факта, че пълната функционалност на лакътната става и цялата ръка се влошава. Рисковата група включва хора от следните професии: ключари, товарачи, шофьори и професионални спортисти.

  • Различни заболявания. Често различни болести водят до неприятни усещания в кубиталния канал. Те включват всички патологии, които засягат функцията на костните, ставни и хрущялни системи. Сред тях са подагра, артрит, артроза, различни неоплазми, диабет.

Трябва да се отбележи, че синдромът на кубиталния канал се развива при наличие на свързани фактори. Сред тях са възрастта, състоянието на защитните сили на тялото, крехкостта на опорно-двигателния апарат, скоростта на метаболизма. Ето защо може да се заключи, че всяко лице е в състояние да се изправи срещу болестта. Важно е да го разпознаете навреме и да започнете лечението незабавно, за да подобрите благосъстоянието си.

Основни симптоми

Появата на проблеми с кубиталния канал се сигнализира от характерни симптоми. Важно е хората да обръщат внимание на тях навреме, за да започнат лечението. Заболяването се развива постепенно, така че в началото симптомите се проявяват слабо. В началния период на заболяването на кубиталния канал човек страда от слабост в предмишниците, отбелязва загубата на чувствителност на крайниците.

Хората често забелязват, че им става трудно да държат предмети, да пишат текст, да работят с компютърна клавиатура. Трудно е да се извършват действия, които са свързани с фини двигателни умения.

С развитието на пътя на кубиталния канал човек ще забележи следните симптоми:

  • Болезнени усещания, които са маркирани на вътрешната повърхност на ръката.
  • Чувство на изтръпване на малкия пръст, както и лека загуба на чувствителност на безименния пръст.
  • Чувство за стягане на лакътя, както и болезнени усещания в кубиталния канал.
  • При преместване на ръцете се появява болка и има и слабост, когато се опитвате да вземете нещо. Човек може да сгъва и изправя пръстите си трудно.

Интензивността на симптомите при тунелния синдром на лакътя може да се увеличи, ако лицето не излекува заболяването. Сутрин болката е по-изразена, отколкото през нощта. Това се дължи на факта, че в периода на сън лакът често е в изкривено и напрегнато състояние. В същото време, след известно време, симптомите започват постепенно да изчезват.

диагностика

При кубиталния синдром определено трябва да посетите лекар, защото е важно да се диагностицира точно. Тази задача е на специалист, защото човек не може сам да определи какво точно се случва с него. За да започне, лекарят ще проведе разговор с пациента, за да разбере какво се случва с него.

Той ще установи основните признаци на проблеми с кубиталния канал, както и ще извърши визуална инспекция на рамото, ръката, шията и предмишницата. Специалистът ще извърши и палпация, с помощта на която ще бъде възможно да се разбере точно къде се локализира болката.

Ако има проблеми с кубиталния канал, могат да се поставят допълнителни изследвания. Лекарите често могат да се позовават на рентгенови лъчи, MRI сканиране и CT сканиране. Такива проучвания ще позволят да се разбере какво точно е довело до появата на болестта. Например, възможно е да се диагностицират нараняванията, наличието на кисти и шпори. Също така, доста често лекарите могат да използват ултразвук по време на изследването.

С появата на патологии на кубичния канал е важно да се започне своевременно лечение, за да се подобри състоянието на пациента. Препоръчва се да се консултирате с лекар, за да Ви предпише възможности за лечение. Само в тази ситуация ще бъде възможно бързо да се отървете от проблемите с каналния канал.

Методи за лечение

Както вече споменахме, ако идентифицирате болестта навреме, тогава ще бъде много по-лесно да се отървете от болестта. Първото нещо, което трябва да направите, е да промените натоварването на кубиталния канал. Ако е по-малко вероятно да се огъне и разгъне, тогава натискът върху нерва ще намалее значително. През нощта трябва да фиксирате ръката си с гуми, за да избегнете притискане. Ако човек е постоянно зад волана или пред компютъра, тогава лакътя трябва да се държи несвързан.

Синдромът на кубиталния канал се лекува със следните лекарства:

  • Противовъзпалителни лекарства. Те намаляват възпалителния процес, както и премахват болката. Популярни лекарства като ибупрофен и парацетамол.
  • Витаминни комплекси. В случай на проблеми с колониалния канал, човек трябва да се погрижи да осигури на тялото полезни вещества. Можете да приемате такива витаминни комплекси като Milgamma и Neuromultivitis.
  • Лекарите препоръчват да се вземат средства, които възстановяват миелиновата обвивка. Сред тези лекарства могат да се различат копаксон и глицин.

Само лекар може да каже недвусмислено какви конкретни средства ще се изискват за човек с кубиален синдром. В допълнение към лекарствата, специалистът ще назначи масажна процедура.

Те спомагат за намаляване на напрежението в мускулите, както и за подобряване на кръвообращението и лимфния поток. Освен това масажните процедури намаляват подпухналостта на меките тъкани на кубиталния канал, както и възстановяват нервната им проводимост. Те могат да стимулират метаболизма и да повишат мускулния тонус.

Когато болката в кубиталния канал се препоръчва да се изпълняват упражненията, защото те значително подобряват състоянието на ръцете. Те могат да се правят, докато седят, а лактите трябва да се огънат под 90 градуса спрямо повърхността на масата.

Можете да изпълните следните действия:

  • За да се подобри състоянието на кубиталния канал, е необходимо да се движат пръстите. Първо, те трябва да бъдат вдигнати на свой ред и след това да бъдат освободени. Следващият етап е въртеливото движение. Накрая трябва да вдигнете и спуснете всички пръсти и не е нужно да използвате голям.
  • За да се елиминира усещането за болка в кубиталния канал, се препоръчва да се притискат фалангите на пръстите на засегнатия крайник. Ако се появят болки, те трябва да бъдат толерирани.
  • Не забравяйте да изтеглите пръстите си встрани, а това трябва да се прави последователно. Ако е необходимо, можете да помогнете със здрава ръка.

Кубитален синдром често използва народни средства. Например, трябва да използвате червена глина. Той облекчава болката в кубиталния канал.

Вие ще трябва да го смесите с няколко капки оцет, след това да го преобърнете в кюфтета и да го сложите в проблемната зона. След около три дни, неприятните симптоми в кубиталния канал ще започнат да изчезват.

В някои случаи може да се наложи операция, ако консервативните методи не помогнат. Например, транспонирането на нерв се извършва и медиалният връх се премества.

Кубитален синдром - причини, симптоми и лечение

Синдромът на кубиталния канал (синдром на ултран) е съвкупност от симптоми, които причиняват невропатия на язвения нерв в лакътната става в точката, в която тя излиза извън границите на проекцията на ултраната кост.

Удобства

Синдромът на кубиталния канал е състояние, характеризиращо се с периферна нервна болка и нарушена нервна функция (по отношение на загуба на усещане или движение) в резултат на дългосрочно натиск върху нерва. Налягането причинява възпаление на нерва и по този начин влошава неговото хранене и функция.

Синдромът на кубиталния канал може да доведе до пълна загуба на нервната функция със загуба на усещане. Синдромът на кубиталния канал проявява нарушение на усещанията на половината от безименния пръст и малкия пръст на дланта и гръбната страна, има нарушения на 4 и 5 пръста, нарушение на финия двигател на ръката поради неизправност на малките мускули на ръцете.

причини

Кубитален тунелен синдром е относително често срещано заболяване, което засяга неактивни хора, които не работят физически. Улнарният нерв е смесен нерв, който съдържа сензорни влакна, които носят усещания от ръката до мозъка (допир, налягане, топлина, студ, болка) и моторни влакна, които предават импулси от мозъка към мускулите на ръката.

Кубиталният канал е пространството, ограничено от костната издатина на лакътя, от една страна, и непрекъснатата съединителна обвивка, от друга. Този тунел преминава през лакътя и преминава от ръката към предмишницата. Първоначално нервният съд се свива и кръвоснабдяването намалява, а след това възниква нервна дегенерация.

симптоми

Движението на лакът може значително да повлияе на симптомите на синдрома. Нервът преминава под клетките на кожата, от гърба до лакътя. Когато лактите са опънати, нервът се отпуска, огъва се и се разтяга.

Трудности, подобни на синдрома на кубиталния канал, също могат да имат здрави хора след продължително не-огъване на ръката в лакътя, например през нощта в сън. На сутринта, събуждайки се, човек се чувства изтръпване в ръката му.

Най-типичните субективни оплаквания на пациентите са свързани с загубата на чувствителност на половината от безименния пръст и малкия пръст, изтръпването на пръстите, често нощни болки и парене, принуждавайки пациента да „разклаща” редовно ръката и да получава облекчение. Други симптоми се отнасят до двигателни нарушения, описани от пациентите като загуба на умения и сила на ръката. Освен това може да се появи разхлабване на пръстите и свиването на китката.

диагностика

При диагностицирането на синдрома е необходимо да се има предвид, че нервните разстройства могат да имат различни причини и затова е важно да се извърши задълбочен преглед от невролог и при необходимост да се извършат допълнителни изследвания, особено електромиографски. Освен това, при синдрома на кубиталния канал е необходимо да се избягват синини и натиск върху ултрановия нерв и на други възможни места, по-специално в областта на изхода на гръбначния стълб и китката.

лечение

Когато възникне лечение, натоварването първо се променя (промяна на режима) на по-светла, или дори нула, ако е възможно. В по-тежките стадии може да се въведе кортикалният кубитален канал, което води до загуба на оток и намаляване на компресията на нервите, което от своя страна води до временни затруднения.

При слабо развитие или начален стадий на синдрома на ултрановия тунел, той може да се лекува консервативно с противовъзпалителни лекарства и промени в начина на живот. Когато не е било възможно да се постигне положителен резултат, когато се използва консервативна терапия или с тежки клинични прояви, пациентът е способен на хирургично лечение.

Най-лесният начин е просто да отпуснете нерва в тесния канал, да скриете съединителната тъкан на канала и да освободите нерва. Фиксира се в макара, където може да се разтегне и огъне в лакътя. Друг вариант е да освободите нерва, като го преместите в предната част на лакътя. След движение нервът може да се постави в хиподермата или да се постави между мускулите на предмишницата. Това обаче е по-сложна процедура с по-голям риск от усложнения. Операцията може да се извърши открито или чрез ендоскоп.

Защо е опасно?

Нощни проблеми (парене, болка) обикновено изчезват след операцията или в рамките на няколко дни след завръщането на уменията и реакциите. Ако обаче депресията на нерва продължи дълго време, функциите може да не бъдат напълно възстановени.

Последици и усложнения

Операцията на кубиталния канал има свои собствени рискове и усложнения. Усложнения могат да възникнат по време на самата операция, анестезия или постоперативен период.

Най-честите усложнения са такива общи фактори като кървене по време на операция или след операция, инфекция на рани, различни кожни заболявания и белези. Специфични функционални усложнения включват увреждане на нерва или част от нерва по време на нездравословна подготовка или недоброкачествена операция.

перспектива

Продължителността на лечението зависи от това колко нервът е повреден, дали лечението ще продължи без усложнения за пациента. В неусложнения постоперативен период раната се заздравява в рамките на 10-14 дни, с пълно натоварване за около три седмици.

Пълното възстановяване на нервната функция може да отнеме няколко дни или няколко месеца. Остатъчното подуване на ръката, подуване и влошаване на подуването на ръката по време на тренировка продължават индивидуално за различни периоди от време, като за няколко месеца е възможно пълно възстановяване на ръката с тежък ръчен труд.

Синдром на кубиталния канал (синдром на компресия на ултрановия нерв)

В тази статия ще говорим за синдрома на кубиталния канал, който понякога се нарича синдром на компресия на язвения нерв в кубиталния канал. Нервите пренасят импулси от мозъка и гръбначния мозък към всички органи на тялото и тези импулси също дават сигнали на мускулите за движение и са отговорни за чувствителността на кожата. Когато нервът е компресиран, съответно той не може да работи нормално и се нарушава проводимостта на нервните импулси. Естествено, нарушаването на проводимостта на нервните импулси е по-силно, когато налягането върху нерва е по-голямо.

Всички сме запознати със ситуацията, когато, след като ударим задната част на лакътя върху нещо твърдо, усещаме остра болка, стреляйки през предмишницата, която може да достигне до пръстите. В такива ситуации, ние просто ударим в язвения нерв, а камерата от лакътя надолу до малкия пръст, просто отива в областта, която осигурява импулси (иннервира) в язвения нерв. Да, тази тежка и остра болка, която се появява, когато нанесете един удар на язвения нерв и си представите какво ще се случи, ако постоянно натискате локтения нерв? Не толкова, колкото при удари, но леко и постоянно? Именно тази ситуация, когато ултранният нерв е компресиран в канала, и се нарича компресионен синдром, и произтичащото от това нарушение на проводимостта на импулси по нерва в такава ситуация се нарича невропатия на язвения нерв. Самата невропатия на язвения нерв може да възникне и по други причини, например поради компресия на други места (по-ниска или по-висока), но ако язвеният нерв е притиснат в язвения канал, диагнозата може да бъде формулирана по следния начин: невропатия на язвения нерв на фона на компресионен синдром в лакътния (кубитален) канал.

Синдромът на кубиталния канал е втората най-честа причина за компресионни невропатии (т.е. болка, дължаща се на компресия на нерва) след синдрома на карпалния тунел.

анатомия

Улнарният нерв излиза от цервикалния сплит на нервите, спуска се по ръката и достига до пръстите. Улнарният нерв е отговорен не само за чувствителността на кожата на малкия пръст и съседната половина на безименния пръст, но и дава команди на някои мускули, които движат четката (междукожни мускули, екстензори и разстилащи пръсти по страните и мускули, които причиняват палеца). Ако улнарният нерв е повреден, тогава, съответно, ще бъде трудно да се улови четката.

По пътя си нервът върви около задната част на лакътя и малко навътре - това място се нарича кубитален канал. Този канал се формира от сухожилията на мускулите (лъкърен флексор, флексори и пронатори), лигаменти и кости (вътрешен намищелком рамен и улнарен процес).

Лакът нерв и кубитален канал

Причини за компресия на язвения нерв в кубиталния канал

Няма еднозначна и единствено важна причина за появата на компресия на язвения нерв в кубиталния канал. Има няколко причини за развитието на този синдром, значението на всеки от които е различно за различните хора.

Смята се, че една от най-честите причини за компресия на язвения нерв е множествената травма. Например, с повтарящи се монотонни движения или при спортуване. Напрежението на язвения флексор на ръката (началото на този мускул под формата на дъгообразно извит сухожилие образува една от стените на язвения канал) води до компресия на язвения нерв. Разбира се, нормално напрежението на този мускул няма да доведе до компресия на нерва, но ако има много движения, възпалението ще се развие - краищата на възпалената дъга на сухожилията стават по-дебели, пространството на канала съответно е по-малко и нервът започва да боли. Често, такъв механизъм на развитие на невропатия се случва по време на преса на пейка, когато четката, държаща лентата на щангата, е напрегната дълго време.

Улнарният нерв може да бъде компресиран и от външни причини - ако, например, обичате да поставяте лакътя до вратата на колата до стъклото.

Друга често срещана причина е промяна в анатомията на кубиталния канал. След фрактури на раменния кондикал, фрактури на олекрана, образуване на кисти, костни разклонения, пространството на кубиталния канал може вече да се стесни, което ще доведе до компресия на язвения нерв.

Синдромът на кубиталния канал може да се появи след тежка контузия на лакътя.

симптоми

Синдромът на кубиталния канал най-често се проявява (не непременно всички тези симптоми присъстват едновременно):

  • Чувство на скованост, болка, изтръпване на малкия пръст и в съседната половина на безименния пръст.
  • Слабост и болезненост с хватката на четката, удължаване на пръстите.
  • Болки в лакътния канал, чувство за стягане в лакътя.

Тези проблеми могат да започнат постепенно и да напредват. Често оплакванията са по-силни сутрин, след като са заспали, когато лакътът е бил неподвижен дълго време, често се огъва - много хора обичат да поставят свитите си ръце под главата си или под възглавницата. В същото време може да има проблеми с движенията на четката - трудно е да се вземе чайник, да се напише на клавиатура, да се свири на китара и т.н. След няколко минути или часове тежестта на тези симптоми обикновено намалява. Ако не започнете да лекувате синдрома на кубиталния канал навреме, проблемите могат да се влошат и оплакванията да станат постоянни.

Ако началните прояви на синдрома на кубиталния канал не изчезнат в рамките на няколко седмици, тогава трябва да се консултирате с лекар.

Диагнозата

Лекарят изследва ръката, предмишницата, лакътя и рамото, шията, като се опитва да определи нивото, на което се получава компресия на язвения нерв. Проверява се чувствителността на пръстите на ръката, определени движения на ръката, симптомът на Tinnell (влошаване на симптомите, когато пръстите се чукат по кубиталния канал).

Прегледът на лекаря със синдром на кубиталния канал може да бъде неприятен или дори болезнен, но е необходимо ясно да се определи причината за болката.

В повечето случаи диагнозата може да бъде установена само въз основа на резултатите от изследването, но понякога, при съмнителни случаи, лекарят може да нареди допълнителни тестове за определяне на наличието на нестандартни причини за компресия на язвения нерв (костни разклонения, фрактури и последствия от тях, артрит и др.), Най-често се предписват рентгенография, компютърна томография и ЯМР.

Рентгенографиите ви позволяват да виждате костите. Компютърната томография също показва кости, но по-подробно, а MRI (магнитно-резонансна) показва меки тъкани (мускули, сухожилия, хрущял и др.). Понякога лекарят използва ултразвук, за да постави диагноза.

Не е необходимо да си предписвате тези изследвания преди преглед или консултация с лекар - в повечето случаи това просто води до загуба на време и пари, но може да ви изпрати по грешен път, защото заключенията от тези проучвания трябва да се оценяват само с изпита!

В някои случаи лекарят може да предпише електромионеография (EMNG), която ви позволява да оцените степента на нарушения на нервната проводимост и понякога помага да се определи нивото, на което се появява компресия на нерв (врат, рамо, лакът, предмишница или ръка). Електромоневрографията е полезна и в онези редки случаи, когато компресията на нервите се случва на две нива по едно и също време.

лечение

В повечето случаи, в ранните стадии, когато симптомите са интермитентни, ефективно консервативни, т.е. нехирургично лечение.

Консервативното лечение включва намаляване на стреса, прекратяване на тренировките и противовъзпалителни лекарства.

Необходимо е да се изключат повтарящите се повтарящи се монотонни движения, да се откаже от навика да се поставя лакът на страната на вратата на колата до прозореца. Ако работата ви не ви позволява временно да се откажете от монотонните движения на лакътя, тогава подреждайте се по-често.

Ако работите на масата, поставете нещо меко под лакътя. Не позволявайте на лакътя да се закачи или да го окачи на ръба на масата, когато работите с мишката или клавиатурата.

С други думи, необходимо е да се изключи възможно най-много онези движения, които причиняват болка или дискомфорт.

Ако спите с извитата си ръка под главата си или под възглавницата, опитайте се да завържете ролка от хавлиена кърпа към предната (сгъната) повърхност на лакътя, за да ограничите огъването. Такова нощно превръщане може да бъде ефективно не само когато спите с наведена ръка, но и в други случаи на синдром на кубиталния канал.

Важно е да се използват нестероидни противовъзпалителни лекарства, например, волтарен гел 3-4 пъти дневно в продължение на 2-3 седмици. Необходимо е да се намазва лакътя с противовъзпалителни лекарства постоянно, независимо дали има болка или не. Факт е, че тези лекарства не само отстраняват болката, но се борят срещу самото възпаление, което е придружено от подуване, удебеляване на меката тъканна част на стените на кубиталния канал и съответно компресия на самия нерв.

В някои случаи таблетките с витамин В-6 помагат при лечението на синдрома на кубиталния канал.

Консервативното лечение обикновено дава ефект за 3-4 седмици, но понякога при персистиращи случаи тя продължава до 12 седмици. Ако след 12 седмици няма достатъчно подобрение, изпълнете операцията.

Хирургично лечение

Операцията може да е необходима не само в случаите, когато след 12 седмици консервативното лечение не е довело до достатъчни резултати, но също и когато:

  • въпреки лечението, прогресират оплаквания, дължащи се на нарушения на нервната проводимост
  • Първоначално оплакванията бяха постоянни и доста изразени
  • има големи анатомични нарушения на кубиталния канал (последствия от фрактури, наличие на пластина, фиксираща фрактура и др.).

Една операция принадлежи към категорията “прост”, ако, разбира се, може да се говори за операции като цяло.

Операцията се извършва с анестезия - под анестезия, интравенозна седация или се използва регионална анестезия, която анестезира само една ръка.

Има няколко варианта за операции, които се изпълняват от дължина от 5 до 8 cm.

Проста декомпресия. По време на тази операция част от удебелените стени на канала се отстранява и дъгата на сухожилието се отрязва. Тази операция е технически проста, но, за съжаление, тя не винаги дава траен ефект и след известен светлинен период жалбите се връщат отново. Понякога декомпресията се допълва с резекция (частично отстраняване) на част от епикамерната раменна кост.

Транспониране на нерва. Нервът е напълно отстранен от кубиталния канал и се премества на 3–4 сантиметра. Ако нервът се трансплантира в пространството между мускулната и подкожната мастна тъкан, тогава такава операция се нарича предно подкожно транспониране. И ако нервът се движи по-дълбоко под мускула, тогава, съответно, операцията се нарича предна аксиларна транспониране. Изборът на вариант за транспониране зависи от много характеристики.

Според съвременните статистически изследвания, простата декомпресия и транспониране на нерви са еднакво ефективни, но въпреки това не означава, че е необходимо да се откаже от сравнително сложното транспониране в полза на по-опростена декомпресия.

Диаграма на предната аксиларна транспозиция на язвения нерв по време на компресията му в кубиталния канал

След операцията лактите обикновено се обездвижват - в продължение на 10-14 дни след подкожно транспониране и за 20-25 дни след аксиларна. След това започват движенията, но след транспониране на аксиларните ограничения ограниченията на интензивността на физическата активност продължават 4-6 седмици.

Пълното възстановяване след операцията може да отнеме няколко месеца. Важно е да се отбележи, че по принцип правилно извършената операция е много ефективна и дълъг период на постепенно възстановяване се дължи на продължително възстановяване на нервните клетки. Да, противно на добре познатата поговорка, нервните клетки се възстановяват, но много бавно.

Скоростта на растеж на аксоните (процесите) на нервните клетки е един милиметър на ден, и ако разстоянието от лакътя до върха на малкия пръст е 30-40 cm, т.е. 300-400 mm, а пълното възстановяване може да отнеме 300-400 дни. За щастие, състоянието на нерва постепенно се подобрява и няма ситуация, когато всичко е все още лошо на 299-ия ден, а на 300-то всичко е добро. В тежки случаи, когато има неврогенна мускулна контрактура, т.е. мускулите вече са умрели, лишени от нервни импулси, пълното решаване на проблема е невъзможно и е възможно да се опитате да възстановите движения само с помощта на други, по-сложни операции.

Авторът е кандидат на медицинските науки Середа Андрей Петрович

Sindrom.guru

Sindrom.guru

Много от тях са имали силна болка при наранена задната ултрана повърхност. Болката преминава през целия крайник - от върховете на пръстите до рамото. Нещо подобно се случва, когато нервът е притиснат, намира се в кубикалния или кубиталния канал, но ако се случва през цялото време, тогава болковите симптоми не отшумяват през цялото това време (въпреки че не са толкова силни, колкото при удара). Синдромът на кубиталния канал всъщност е притискане на язвения нерв.

Какво е синдром?

Задачата на нервите е да доставят импулси от мозъка и гръбначния мозък към различни органи на човешкото тяло. Те служат като натиск за активиране на мускулите, засягат чувствителността на кожата. Ако има силна компресия на нерва, тогава неговото функциониране ще се провали. В същото време, колкото по-притиснати, толкова по-изразени нарушения се появяват в способността на нервите да провеждат импулси.

Лакът нерв и кубитален канал

Какви са причините за това?

Невъзможно е да се посочат специфичните причини за синдрома на кубиталния канал, тъй като при различни пациенти състоянието на заболяването се развива поради различни обстоятелства.

Най-честата причина, която води до появата на синдрома, е често нараняване на лакътната става. При многократно повтарящи се флексионни движения на горния крайник може да възникне възпаление на арката на сухожилието. Размерите на дъгата се увеличават, а пространството на кубиталния канал се стеснява, нервът се компресира.

Подобно постоянно състояние води до развитие на синдрома. Най-често подобни причини се наблюдават при спортисти, в тези, които работят физически, а натоварването е главно в ръцете, когато се прави монотонна механична работа. Това се случва при хора от следните професии:

  • товарачи;
  • шофьори;
  • фризьори;
  • земеделски производители и други селскостопански работници.

Водачите често страдат от това заболяване.

Често лошите навици са следствие от развитието на болестта. Например, ако искате да подкрепите главата си с ръка, а лакътя ви стои на масата по това време, или докато шофирате, лакътя лежи върху вратата на колата и други.

Също така, причината може да бъде фрактури на определени места в горните крайници (лакътни процеси, кондилии), появата на кисти, отпуснати в костите. Всичко това води до стесняване на кубиталния канал и натиск върху нерва, поради което се развива развитието на синдрома.

Силни натъртвания на лакътната става също се считат за причина за заболяването.

Какво показва появата на синдрома?

По какви признаци може да се определи появата на синдром на кубиталния канал?

Развитието на заболяването се развива постепенно. Началният период е белязан от слабост в мускулите на предмишницата, загуба на чувствителност. В този случай често е трудно човек да държи предмети, писане с писалка, работа с клавиатура и други действия, които изискват участие на фини двигателни умения. Могат да се появят допълнителни симптоми на кубиален синдром:

  • болка по вътрешната повърхност на ръката;
  • изтръпване на малкия пръст и частична загуба на усещане на безименния пръст;

Отпуснатост на малкия пръст и частична загуба на чувствителност на безименния пръст

  • движението на ръцете причинява болка и слабост в хватката, опитите за огъване и удължаване на пръстите се правят трудно;
  • чувство за болезненост на лакътя, болка в лакътя.

Симптомите на синдрома на кубинния канал могат да се увеличат. На сутринта проявите му са по-изразени. Това се дължи на факта, че по време на нощен сън лакът често е в изкривено напрегнато положение (ръка под възглавницата или под бузата). След известно време симптомите постепенно отшумяват.

Важно е да се идентифицират симптомите и да се започне лечението навреме (в началните стадии на заболяването). В противен случай симптомите ще започнат да се развиват и лечението ще изисква продължителен период от време.

Как да установим диагнозата?

Ако има някакви признаци, трябва да посетите лекар, за да може специалистът да постави диагноза. Определението на болестта се извършва по няколко метода:

  • Разговор с пациента. Лекарят проучва и определя основните знаци.
  • Визуален. Проверка на рамото, предмишницата, ръката, шията.
  • Палпация. Използването на този метод показва специфичното място на произход на болката. Това причинява болезнена реакция, но този метод е необходим за точна диагноза.
  • Допълнителен преглед. За да завършите картината, лекарят може да Ви предпише посока за радиография, компютърна томография или ЯМР. Това изследване ви позволява да видите необичайните причини за синдрома на кубиталния канал - наранявания, шпори, кисти и др.

Понякога като тест се използва ултразвук.

Как да излекуваме синдрома?

Заслужава да се разбере значението на посещението в медицинско заведение, когато се появят първите симптоми на болестното състояние на язвения нерв. Ако потърсите помощ от специалисти навреме, ще можете да избегнете хирургична интервенция и да се ограничите до консервативни методи за лечение на кубиталния синдром.

Помислете какви са основните начини за лечение на синдрома:

  • На първо място, това е отстраняване на признаци и прояви на заболяването, облекчаване на състоянието на пациента. За да намалите болката, трябва да се откажете от тежко физическо натоварване върху тялото, спортни тренировки, да извършвате повтаряща се работа, при която има натиск върху локтевия нерв. Ако е невъзможно да ги елиминираме напълно, тогава трябва да се опитате да ги намалите до максимум, често правите интервалите между работата, по това време изправете лакътя и се отпуснете.

Добре установен гел Волтарен

  • Необходимо е да се следи положението на лакътната става по време на работа, така че местоположението му да е достатъчно удобно и комфортно, да се откажат от лошите навици. По време на нощен сън можете да използвате специална гума с подложка, която се поставя върху лакътя и предотвратява неразрешено сгъване на лакътната става. Можете да го носите през деня.

Заедно с разтоварването и намаляването на натиска върху нерва, лекарят може да препоръча използването на медицински препарати за облекчаване на възпалителните процеси в лакътния канал. Волтарен Гел се е доказал в това отношение. Използва се до 4 пъти дневно в продължение на 15-20 дни. През този период гелът се намазва с мястото, където се появява болката, и те го правят постоянно, независимо дали лакътя боли в момента или не. Само в този случай, инструментът ще има желания ефект, т.е. облекчава възпалението и подуването, което от своя страна ще доведе до разширяване на кубиталния канал, премахване на нервната компресия и изчезване на болката. Витамин В се предписва също от медикаменти за синдром на кубиталния канал.6.

Физиотерапевтични процедури, като топлинна терапия или специални упражнения, също могат да бъдат предписани, което ефективно засяга облекчаването на болката и помага за укрепване и разтягане на мускулите на предмишницата.

Хирургично лечение

Ако предприетите мерки не помогнат да се справят със симптомите, заболяването прогресира или болестта първоначално е била на такъв етап, че е невъзможно да се помогне с неинвазивни методи, след това се извършва операция.

Хирургичната интервенция за тази диагноза се извършва по два начина:

  • Методът на простата декомпресия. Тя се състои в това, че удебелените стени се отстраняват от канала, а сухожилието се отрязва. В някои случаи такава операция може да бъде допълнена с непълно отстраняване на намищелката.
  • Метод за транспониране на нерви. Улнарният нерв се отстранява от кубиталния канал и се поставя в новосъздаден канал. В зависимост от местоположението на новата посока, има няколко варианта за транспониране. Изборът на движение на нерва зависи от много индивидуални особености на пациента.

Според статистиката и двата метода на операцията дават същите резултати за ефективността. Но първият метод се счита за по-прост, а вторият е по-сложен.

След операцията лакът е напълно неподвижен, след което получава малък товар, който постепенно се увеличава. Времето за пълно възстановяване на лакътната става е достатъчно голямо, може да отнеме няколко месеца. Натоварването на ръката може да бъде дадено не по-рано от шест месеца.

Хирургично лечение на заболяването

Кубитален синдром заема първото място след тунелния синдром при подобни неврологични заболявания. Ето защо е необходимо да се приеме появата на първите признаци на болестта с цялата сериозност и да не се остави да се отклони, и незабавно да се потърси медицинска помощ.

Всички лечения на синдрома на кубиталния канал на лакътната става

Притискането на нерва, който иннервира 4-тия и 5-тия пръст на ръката, може да предизвика синдром на кубиталния канал (компресия на тунел, ултран или улнар). Най-уязвими за нараняване на язвения нерв от вътрешната страна на лакътя. Поради патологичните ефекти в областта на лакътната става, нервът престава напълно да изпълнява функцията си. Тунелният синдром е придружен от болка и липса на чувствителност в някои части на ръката и може да продължи за кратко или дълго време.

Какво е опасен синдром с напреднали стадии на заболяването?

Синдромът на компресия на язвения нерв може успешно да се излекува в ранен стадий на заболяването. Но в някои случаи заболяването може да прогресира и симптомите ще се увеличат. Развитите стадии на синдрома са изпълнени със сериозни последствия.

Тъй като язвеният нерв участва в контрола на движенията на ръцете, кубиалният синдром в своето развитие може да доведе до:

  • Общо намаляване на работоспособността;
  • Ограничаване на подвижността на засегнатото рамо;
  • Трудно е да се изпълняват общи домакински задачи (ядене, писане, писане и др.);
  • Невъзможност за повдигане на предмети.

При обструкция на симптомите за дълго време (повече от 2-3 седмици) се препоръчва да се направи задължително посещение на лекар, за да се избегне прогресирането на заболяването.

Причини за кубитален синдром

Има няколко причини, поради които се появява синдромът на язвения нерв:

  • Анатомия и работа на лакътната става. Когато се огъва в лакътя, нервът е леко удължен и може да се движи или притиска костния епикондил, който може да предизвика дразнене. В тази група причини също принадлежат вродени аномалии на структурата на горния крайник.
  • Професионален отпечатък. Систематично натоварване на лакътя чрез често огъване. Дългосрочната поддръжка на лакътя, работа с инструменти, преодоляване на съпротивление и други специфични натоварвания излагат на риск пълната функционалност на лакътната става и като резултат - цялата ръка. Сред професиите с подобен тип дейност: спортисти (особено борци и щангисти), ключари, ковачи, носачи, офис работници, шофьори (с лакът в прозореца) и др.
  • Наранявания на язвените процеси. Пукнатини, фрактури, кисти, костни разклонения, тежки натъртвания могат да променят анатомичната структура на тунелния канал и да увредят язвения нерв.
  • Съпътстващи заболявания. Развитието на синдрома е възможно на фона на заболявания, които засягат структурата и функционирането на остео-ставната хрущялна система. Сред тях: подагра, артроза, артрит, захарен диабет, ревматизъм, големи неоплазми и др.

ВАЖНО: наличието на фактори от причинно-следствената поредица не показва необходимото развитие на синдрома на кубиталния канал. В допълнение, появата на кубитален синдром може да бъде повлияна от възрастта, състоянието на имунитет, крехкостта на опорно-двигателния апарат, скоростта на метаболизма.

диагностика

Откриване на болестта - ключът към успешното възстановяване. Диагнозата на компресията на язвения нерв протича по различни начини. Първо, пациентът преминава през серия от основни изследвания. Ако лекарят прецени, че е необходимо, може да се назначи списък с допълнителна диагностика.

Основни изследвания

Основните методи включват:

  • Събиране на история. Лекарят задава въпроси за симптомите, състоянията на нараняване и др.
  • Тестване. Пациентът извършва серия от тестове, за да определи възможността за движения на засегнатата ръка (симптом на Tinnel, огъване на пръстите, огъване на четката и т.н.).
  • Физически преглед (преглед, палпиране). Провежда се с цел да се открие специфичното място, което причинява увеличаване на симптомите.

Допълнителни изследвания (инструментални)

Ако имате съмнения, лекарят може да Ви предпише:

  • Elektromioneyrografiya. Този метод информира за провеждането и функционалността на нерва чрез определяне на скоростта на импулсите. Открива нивото на компресия на нервите.
  • Рентгенография. Показва дали съществуват костни разстройства.
  • Ултразвуково изследване. Открива наличието или отсъствието на тумор-подобни образувания на нервните влакна или други промени, показва дебелината на кубиталния канал.
  • Компютърна томография. Подробно изследване на костите в засегнатата област.
  • Магнитно-резонансна обработка. Докладва за състоянието на меките тъкани (мускулно-лигаментен апарат, хрущял и др.).

ВАЖНО: Признаците на синдрома на кубиталния канал могат да бъдат подобни на проявите на други заболявания. Затова не трябва сами да правите диагностика.

симптоми

За характеристика на кубиталния синдром е появата на следните симптоми:

  • Отпуснатост и изтръпване на безименния пръст, малкия пръст и ултраната част на ръката (особено забележимо след дълга позиция на лакътя в огъната форма);
  • Болка в лакътя;
  • Стрелба с болка в пръстите при удряне на нерва;
  • Нарушаване на чувствителността и появата на скованост в движенията на целия крайник;
  • Отслабване на мускулите.

ВАЖНО: не е задължително всички тези признаци на заболяването да присъстват при всеки пациент. Интензивността и тежестта могат също да бъдат различни във всеки отделен случай.

Често в началото на развитието на патологията понякога се появяват признаци - когато ръцете са огънати и постепенно напредват - докато дискомфортът се проявява постоянно. Сутрин, като правило, тежестта на признаците на тунелния синдром е по-ярка, тъй като през нощта ръката може да бъде в изкривено състояние за дълго време. След известно време оплакванията намаляват.

Пренебрегването на заболяването е изпълнено с намаляване на ефективността и увеличаване на интензивността на всички симптоми.

усложнения

Усложненията на синдрома на кубиталния канал са редки. Ако те се появят, те се появяват като участие в патологичния процес на страничния ултранен лигамент или медиалния кожен нерв на рамото.

лечение

Лечението на синдрома на кубиталния тунел на язвения нерв се избира главно в полза на консервативни методи. В редки случаи може да се използва радикална терапия под формата на операция. Показания за това е неефективността на консервативните методи на лечение.

Консервативно лечение

Нехирургичната терапия включва такива сортове като:

  1. Нестероидни противовъзпалителни средства. Използва се за облекчаване на възпалението и премахване на болката. Използвани лекарства под формата на таблетки (капсули), инжекции, мазила (гелове): ибупрофен, мелоксикам, диклак, диклофенак, ортофен, нимесулид, волтарен, фастум-гел и др.
  2. Промяна на начина на труд. Ограничаване на двигателната активност на засегнатия крайник. Изключването на всички движения, причиняващи дискомфорт (особено задачи, които изискват огъване на ръката в лакътя). Ако е необходимо, можете да използвате задържаща превръзка.
  3. Терапевтични упражнения и масаж. Упражняващата терапия е назначена не по-рано от един месец след началото на заболяването при условия на положителна динамика. Необходимо е постепенно да се поднови мобилността на увредената ръка с помощта на специални упражнения (бавни ротационни движения, флексия-удължаване). Масажът на крайника също не може да бъде в острата фаза. Започнете с придвижването на пръстите нагоре.
  4. Физиотерапия. Използва се за намаляване на болката под формата на електрофореза с аналгетици, криотерапия; да се намали подпухналостта под формата на магнитна терапия, дарсонвализация, електрофореза с вазодилататори; за подобряване на регенеративните процеси на нервната тъкан под формата на ултразвук и лазерна терапия.
  5. Витамин терапия. Витаминно-минералните комплекси се използват за повишаване на имунитета, и по-специално за укрепване на опорно-двигателния апарат. Особено в приоритет на лекарства с витамин B-6, B-1, B-12, калций.

Лечението на синдрома на кубиталния канал с консервативни методи може да продължи 1-3 месеца. С навременно лечение за медицинска помощ ефектът възниква средно в рамките на 2-4 седмици.

ВАЖНО: употребата на каквито и да е лекарства, без да се спазват правилата за ограничаване на мобилността на ръката, няма да има желания ефект.

Оперативна намеса

Отказът от нехирургично лечение, прогресирането на симптомите, наличието на груби анатомични разстройства, пренебрегването на болестта - са индикации за хирургическа интервенция. Това е крайна мярка за лечение на синдрома на тунелния лакът.

Целта на операцията е да се премахне компресията, да се възстанови каналът и стативната повърхност.

Има няколко възможности за операция:

  1. Проста декомпресия. Частично отстранете удебелената стена на канала или прорежете дъгата на сухожилието.
  2. Медиална епикондилектомия. Премахнете част от епикондила, за да увеличите пространството на канала.
  3. Транспониране на кубиталния нерв. Премахнати от канала и леко придвижете нерва напред. Той се трансплантира в областта между мускулната и подкожната тъкан (предно подкожно транспониране) или под мускула (предна аксиална транспониране).

ВАЖНО: При синдрома на кубитална язва на нерва, операцията за операция е крайна мярка, при която възстановяването може да отнеме до няколко месеца.

Синдром на кубиталния канал

Мойсов Адонис Александрович

Ортопедичен хирург, лекар от най-високата категория

Москва, Балаклавски авеню, 5, метростанция "Чертановская"

Москва, ул. Koktebel 2, Bldg. 1, бул. "Дмитрий Донски" 1

Москва, ул. Berzarina 17 Bldg. 2, метростанция "Октомврино поле"

Образование:

През 2009 г. завършва медицина в Ярославската държавна медицинска академия.

От 2009 до 2011 г. е преминал клинична резиденция по травматология и ортопедия на базата на Клинична болница за спешна помощ. NV Соловьов в Ярославъл.

От 2011 г. до 2012 г. работи като ортопедичен травматолог в спешна болница № 2 в Ростов на Дон.

В момента работи в клиника в Москва.

стажове:

2012 - курс по хирургия на краката, Париж (Франция). Корекция на деформации на предната част на стъпалото, минимално инвазивни операции за плантарен фасциит (калканел шпора).

13-14 февруари 2014 г. Москва - II конгрес на травматолози и ортопеди. “Травматология и ортопедия на столицата. Настояще и бъдеще.

Ноември 2014 г. - Усъвършенствано обучение "Използване на артроскопия в травматологията и ортопедията"

14-15 май 2015 г. Москва - Научно-практическа конференция с международно участие. "Съвременна травматология, ортопедия и хирург хирурзи".

2015 г. Москва - Годишна международна конференция "Артромост".

Научни и практически интереси: хирургия на стъпалата и хирургия на ръцете.

Всеки знае усещането за остра болка в резултат на удар с лакът. Сякаш с ток стреля ръката от лакътната става до малкия пръст, понякога излъчващ до рамото. Това се дължи на нараняване на язвения нерв. Компресията на нерва на нивото на лакътната става се нарича синдром на кубиталния канал или синдром на ултрановия тунел.

Заболяването заема второ място по честота на разпространение сред тунелните синдроми, поддавайки се на синдрома на карпалния тунел.

Анатомия на язвения нерв и кубиталния канал

Местният нерв произхожда от цервикалния сплит, като е един от трите основни нерва на горния крайник. Тя преминава по вътрешната повърхност на рамото, след това преминава в канала, образуван от олекрана, вътрешния епикондил и лигамента, който свързва тези две костни образувания, образувайки доста тесен кубитален канал.

След това нервът преминава в мускулното пространство на предмишницата, попадайки в друг канал, вече на китката. Този канал се нарича Guyonov канал. Именно на нивото на този канал локтевият нерв започва да се разделя на 3, понякога 4 клона, завършвайки с сетивните клони на 5-та и вътрешната половина на 4-тия пръст на ръката, както и на моторните клони на 3-4-5 червеиви мускули на ръката.

Причини за кубитален синдром

Причината за това заболяване е притискането на нерва в кубиталния канал. В тази статия не посвещаваме нараняването на нерв.

Има няколко причини за синдрома на кубиталния канал:

  • многократно травматизиране на лигаментите и костните структури на лакътната става, образуващи канал,
  • интензивни спортове
  • артрит, артроза на лакътната става
  • лактичен синовит или хемартроза
  • многократна повтаряща се дейност
  • последствията от фрактурите също могат да бъдат причините за синдрома.

За водачите навикът да се поставя лакът върху отвора на прозореца на колата може да доведе до болестта. Ако се появят симптоми, този навик трябва да бъде ликвидиран.

Зад компютъра трябва да обърнете внимание на позицията на ръката, когато работите по клавиатурата и с мишката. Ръката по време на тази работа трябва да лежи изцяло върху масата. Под лакътя на пациента можете да сложите нещо меко.

Компресията на язвения нерв в канала може да доведе до възпалителни процеси не само в нервната тъкан, но и в меката тъканна част на стената на кубиталния канал. Например, при медиален епикондилит възпалението в проекцията на вътрешния епикондил може да предизвика подуване и компресия на нервите. Забавеният достъп до лекар и забавянето на началото на лечението може да доведе до органични смущения в стените и до процес, който да стане хроничен. В резултат на удебеляване на нервната обвивка, нервните импулси могат да бъдат трудни, което води до загуба на чувствителност и двигателна функция на някои мускули на ръката и предмишницата.

Признаци и симптоми на тунелен синдром на лакътя

Симптомите на синдрома на кубиталния канал могат да се считат за всяко от следните:

Не е задължително наличието на всички знаци.

  1. Скованост, загуба на усещане или значителна тъпа или остра болка в лакътя, 4 и 5 пръста.
  2. Болка и слабост в опитите да вземем предмет с четка.
  3. Дискомфорт в областта на лакътя.

Такива симптоми показват исхемия (липса на кръвоснабдяване) на нервната тъкан. Тези симптоми са най-изразени сутрин, след като ръката прекара нощта в покой. След известно време, когато пациентът прави определен брой движения, болката и изтръпването леко намаляват.

Диагностика на синдрома на ултрановия тунел

При изследване на лакътната става от лекар, пациентът може да забележи значително увеличаване на болката. Необходимо е болезнено изследване, за да може специалистът да направи точна диагноза:

  • Ако нервът се притисне в канала, тогава ще има положителен симптом на Tinnell, който се проявява чрез усещане на тока през нерва в малкия пръст и пръстените на ръката, когато лекарят потупа неврологичен чук - въпреки че това може да се случи, когато нервът е необичаен, със силен удар.
  • Лекарят ще провери дали нервът не излиза от канала, когато пациентът огъва ръката в лакътната става.
  • Проверете чувствителността и силата на ръката и пръстите.

Ако лекарят има съмнения относно причините за синдрома на туморния тумор, на пациента може да се препоръча провеждане на допълнителни изследвания, като например MRI, ENMG, рентгенова снимка.

Рентгенография. На рентгенография можете да определите костните екзостози в проекцията на канала, които компресират нерва. Но повечето от причините за компресиране на язвения нерв не могат да се видят на рентгеновия лъч, тъй като те са етиопатогенеза на меките тъкани.

Electro-NeuroMioGraphia (ENMG). Това изследване ви позволява да определите колко добре се провежда импулсите по нерва и да установите на какво ниво и колко силно е нарушен нервът.

При определяне на проводимостта на нерва, тя се стимулира в проксималната част и се измерва времето, необходимо за импулса, в сравнение с нормалните стойности.

Лечение на синдром на кубитален канал

По-голямата част от тези случаи изискват нехирургично лечение. Методи за нехирургично лечение на синдрома на кубиталния канал включват:

  • намаляване на товара
  • временен отказ от интензивно обучение,
  • противовъзпалителни нехормонални лекарства.

Добра терапия за лечение на синдром на ултрановия тунел са противовъзпалителни нестероидни мазила, прием на витамини и преминаване на курс на физиотерапия от пациента.

Предписано е хирургично лечение на синдрома на кубиталния канал, ако терапевтичните методи не са дали резултати в продължение на 12 седмици. По време на хирургична процедура пациентът отстранява сегментите на стената на канала и дисектира арките на сухожилията. Ако е невъзможно хирургично разширяване на канала, нервът е напълно отстранен от него, поставяйки го между мускулната тъкан и мастната тъкан.

Възстановяване след операция

Незначителна болка, подуване, скованост в лакътната става, като правило, не могат да бъдат избегнати след операцията. За да се намалят възможните следоперативни последици, ще бъдат разработени индивидуални програми за рехабилитация, включващи цял набор от мерки за качествено възстановяване на функцията на лакътната става и ръката.

Леките болки в лакътната става обикновено продължават няколко седмици след операцията. Това време е необходимо за възстановяване на нервните влакна.

Шофирайки кола, ежедневната ви практика може да бъде разрешена от лекар в рамките на няколко дни след операцията. Лекарят ще определи и кога можете да се върнете на работа.

Дългосрочни резултати. Симптомите на кубиталния тунелен синдром при повечето пациенти намаляват веднага след операцията, но пълното възстановяване може да бъде постепенно.